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Formulario de Solicitudes de Mejoramiento

Ud. ahora puede enviar sus solicitudes de mejoramiento
a la presidencia de SaludCoop
Por favor diligencie este formulario
y oprima el botón Enviar Solicitud.
1. Datos de quien presenta la solicitud de mejoramiento
Nombres y Apellidos Completos:
Tipo de Identificación
No.de Identificación:
Sexo:
Dirección:
Teléfono:
Teléfono celular:
Departamento:

Municipio:
Barrio / Vereda Residencia:
Teléfono Laboral:
Correo Electrónico:
2. Motivo de solicitud de mejoramiento
Motivo de la solicitud:
Fecha del Evento:

Seleccione la fecha inicial
Funcionario responsable:

 

3. Descripción de los hechos ocurridos

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